医患矛盾加剧？管理解决不了算法问题 #W32
邓新华
前不久，北京民航总医院的杀医案震惊世人。对这事，我当然跟大家一样，谴责杀医的凶手。
很多人呼吁，要加强管理，减少医患矛盾。
这也是多数人的常见反应。对什么事情，他们都以为加强管理就能缓解问题。
我只能长叹：算法出了问题，靠管理是解决不了的。但多数人完全不了解算法和管理的区别。
打个比方，假设有个城市，是BP机生产强市，那当然会亏损。市长说：“企业亏损这么严重，我们要加强管理，提高效率，做好BP机产业。”
可想而知地，管理越高效，亏损越多。
市场的算法下，手机必然淘汰BP机。试图用管理去对抗算法，不会有用。
唯有改变算法，让企业各自去根据市场和自己的比较优势调整方向，才能改变局面。
在杀医案发生之前，一个视频流传甚广。视频中，带量采购的专家和药厂的人谈判，经过专家5次砍价，把价格从第一轮报价5.62元降到了4.36元。
1月2日，国家卫健委印发通知，要求严查公立医院药品成本，适时进行价格管控。
1月8日，浙江省医保局发文，定点零售药店销售集采平台药品，只能加价15%，且最高只能加价200元。不过，病人自费的部分，可以超出限价。
对这些政策，如果你问我支不支持，我当然支持。对于政策，我们都应该支持，对吧？
但可以用经济学分析一下后果。
不一定对。
一
为什么医管部门会出台这么多的管理政策？
在民航总医院的杀医案中，95岁的老太太在急诊住了20天，无法转入住院部。一种流行的说法是，这是因为急诊和住院的医保报销水平不一样，而医院的医保报销限额用完了，因此院方不肯让老太太转入住院部。
有时候，有的病人想转入住院部而不可得，但不少的医院，却又出现了“挂床”的现象。
所谓“挂床”，就是病人本来可以不住院的，也办理住院，因为住院的报销比例高。虽然办了住院，但却并不是真的在医院住，晚上仍然回自己家住。病床的费用，当然是医保报销。
甚至有的人只是检查身体，也办理住院，只为能够报销检查费用。
医院当然愿意配合病人“挂床”。在有的医院，正床占一半、“挂床”占一半，才能让医生的收入较高。
无论是公立医院，还是民营医院，都存在“挂床”的现象。
医保局当然也知道“挂床”的存在。有的医保局严查“挂床”。听说在南方某市，医保局查出一张“挂床”，每天罚医院500元。
可想而知的，除了“挂床”，还有无数的途径、手段，例如，小病大治，短病久养，等等，使得医保资金急速消耗。有的特权患者，甚至把医院当成了家，长久盘桓。
很多人都知道，社保方面，老有所养越来越成疑，却还没有意识到，医保方面，老有所医也同样成疑了。
面对医保金并不美妙的前景，医管部门自然要严格控费。诊疗费、药费，住院费，各个方面努力压缩。
我不是说医管部门这么做不对，我怀疑的是，严格控制费用的结果，就会很美好吗？那可不一定。
最可能的结果是，那些有关系的人继续浪费医疗资源、医保资金，而真正需要治疗的人，则面临医疗资源严重短缺的困境。
例如，对药价的管制会造成药厂没有生产积极性，病人得不到急需的药品。包括带量采购，也会导致这样的情况出现。听说在上海的医院，一些药就买不到了。
对于医生来说，赚钱没以前多了，干脆多休点假吧。医生的勤奋度下降，对病人来说自然不是好事。
二
市场和医保，是两种不同的算法。
在市场的算法下，病人花的是自己口袋里的钱，当然就不可能用自己的钱去“挂床”，也不可能小病大治、短病久养。
完全不需要任何人去监督、检查。
而医保的算法是大锅饭算法，人们要从自己的工资里交医保金，使得这笔钱变成“大家的钱”；而到了看病的时候，由于花的是“大家的钱”，那当然是尽可能多花。
于是，人们还得花钱额外设立医保金的管理部门，来管理医保资金，监督、检查医院，压缩费用。
不知道这是何苦。
可能有人会说：“商业保险公司的医疗保险不也是这样吗？大家交钱，大家花，有什么问题？”
商业保险公司完全不是这样。
首先商业保险公司就不会允许浪费医疗资源的特权患者存在；
其次，对那些难以监督的项目，商业保险公司不会列入保险范围；
再次，商业保险公司还会通过运营保险资金，来获得回报。
总之，商业保险公司不是让大家吃大锅饭，而是追求利润，而利润就意味着医疗资源没有浪费。
医保资金吃紧，人口老龄化也是一大原因，但如果算法上更明智的话，医保资金紧张的问题会得到减轻，而不是像现在这样加剧。
三
大锅饭的算法，所带来的惨痛后果，中国人不是没有经历过。
以前在生产队的时候，农民干活大锅饭，大家都磨洋工。
有些生产队长、大队支书，也试图通过管理来克服算法的问题。
白天拼命督促农民干活，骂哑了嗓子；晚上组织文艺队，提着马灯，搭个简单的台子演出，来帮助大家提高一心为公的精神境界，明天干活好积极点。
大家看得很开心，精神境界瞬间达到最高值，但第二天起床又降下来了。
《潜规则》的作者吴思，插队时就是一位充满干劲的大队支书。经过长期无望的努力后，吴思终于意识到，在这样的算法下，个体越多努力干活，越吃亏，所以他们宁愿集体挨饿，也不愿多干活，管理不可能克服算法的问题。当然，吴思没有用算法这个词。
后来实行联产承包责任制，算法变了，农民不需要任何人督促，自己就会努力干活。文艺演出？“双抢”都累成鬼了，哪还有精力和心思看那东西？
算法的改进，不但带来了农村的巨大变化，而且使城市快速发展起来，越来越多的人不再需要当农民，“双抢”也几乎绝迹。
然而，尽管有过这样的历史，大部分人却仍然相信，在养老、医疗领域，大锅饭更能保障人们的养老、医疗。
以前我写过一篇文章，讲怎样看特权医疗。
很多人一提起特权医疗，就愤慨。
愤慨是正常的，但是接下来他们的要求是，扩大医保，让自己也能享受那样的医疗“保障”。哪怕比不上他们，能比现在“保障”多一点也行。
我的文章是说，千万不要扩大特权“保障”的范围。
我完全能够理解，人们对此一定会更加愤慨：“凭什么！凭什么他们能享受95分的保障，我们却不能享受60分的医疗保障？你这不是维护特权吗？”
他们没有意识意识到，那个算法是必然导致医疗资源浪费的算法。扩大“保障“，就是让更多的人加入浪费的队伍。
隔壁慈眉善目的王叔叔，马上就会小病大治、短病久养，浪费你未来可能要用到的医疗资源，而且对你毫无愧疚，因为他完全意识不到他在损害你的利益。
所以，如果你只是一个普通老百姓，扩大特权的范围，直到把你包括进去，这并不会使你得益，反倒会更加损害你的利益。
所以，无论你对特权医疗多么愤慨，你正确的努力方向是呼吁缩小范围，而不是呼吁扩大范围。哪怕继续忍受少数人享受95分的保障，也好过你要求60分的医疗保障。
在不能避免的情况下，大锅饭一定是越小越好，而不是越大越好。
就像吴思的时代，队长、大队长开小灶，当然是不公平的，但如果全部队员都加入，小灶变大灶。那一定是更大的灾难。
然而，这个道理，有几个人能想通？
多数人的头脑是被“他都有95分的特权了，我要求60分的特权都有错吗？”的简单愤慨所控制。
四
人们的需求是多变的。
市场是让消费者动态地决定结果的算法。
只有按照这一算法，才可能得到消费者最满意的结果，医疗也不例外。
除了改革医保大锅饭，还应该更多放开医疗准入，减少医疗资质管制。
担心病人和医生信息不对称多花钱？医院之间会竞争，市场一定会出现第三方机构，来帮助你减少信息不对称。你担心的问题，市场上一定会有人来帮助你解决，来获得利润。利润即生产或节约下来的剩余，而消费者始终在决定着谁获得利润。
只有市场的算法，才能做到病人少花钱，医生也有积极性搞好服务、提高医术。
而只要不是按照市场的算法，无论设立多少管理部门、监督部门，无论管理者水平有多高，做人有多清廉，都不可能得到消费者满意的结果。
因为，算法上，这个结果就不是依据消费者的意愿得出的。
有理工思维的人，应该不难理解这一点。
国外的医疗体系已经充分证明了，靠管理不可能克服算法的问题。
加拿大的官员清廉吧？那又怎么样？医疗大锅饭严重的加拿大人，只能乖乖地跑到医疗大锅饭相对小一点的美国去看病、买药。
（国营企业卖毒品都能亏损）
对于医疗市场化，人们在想象中构建了很多“恶果”，例如医院唯利是图乱收费，对病人毫不关心；药厂盲目定高价，并且质量不过关，等等。但那些“恶果”从来没有被现实所证实。有个例，但从来不是体系性的问题。
现实总是证实，医疗市场化带来的结果总是更好。
例如，印度的医疗相对比较市场化，现在全球人都跑去印度看病，包括中国人，这不仅仅是因为印度对医药的知识产权保护比较松。像种牙，不牵涉到仿真药的问题，印度也比中国便宜得多。
中国种一颗牙需要好几万人民币，而印度只要8000元左右人民币。
并且，印度不仅吸引高收入者，更是全球低收入者看病的天堂。谁说医疗市场化不利于穷人？
之前的文章我就说过，中国的医疗体系，有不少地方优于国外的医疗体系，那恰恰是因为相对市场化的因素带来的。例如，公立医院的科室可以追求自己的经济利益，而且对医生资质的管制也没有西方那么严格。
尽管现实一再证实市场的算法也适用于医疗领域，但人们仍然抗拒医疗市场化。
即便医患关系越来越紧张，但如果向人们建议，“要不，试试医疗市场化？”医生、病人，会齐声说：“不行不行！”
想象中的“恶果”在吓唬着他们。
人们会一直徒劳地用管理来克服算法的缺陷，就像西西弗斯推着他的石头。
上面的分析，不一定对。
因为，曾经有一次，我和一个朋友聊天。
那个朋友告诉我，我太死心眼了。
“你老讲经济规律，但如果我们不认经济规律，那它还能有什么用？”
是的，也许经济规律会改变呢？
（邓新华，2020年1月10日晚）
